Examen de los genitales externos masculinos

Anatomía genital 

Para realizar este examen la posición del paciente puede ser tanto de pie como acostado, se realiza en conjunto con el de la región inguinal y se debe realizar con buena luz. En este examen utilizamos la inspección, palpación y transluminación.

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. 

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.

Puede presentar diversas anormalidades como: 

• Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

• Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

• Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). 

• Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

• Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

•  Epispadia: Tipo infrecuente de malformación en el que la uretra termina en una abertura en la cara superior o dorso del pene.

• Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

• Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo).

Inspección

Se observa el desarrollo de los genitales, que suele ser variable por la raza, la distribución del vello púbico, la presencia de masas, cicatrices, fistulas, secesiones,   ulceras o lesiones cutáneas, infecciones micóticas, y se examina el glande y el prepucio, retrayéndolo, de esta manera observamos que tenga buena retracción . Se puede identificar si hay hipospadia, epispadia, fimosis, parafimosis y se evalúa la región inguinal para detectar hernias mandando el paciente a hacer fuerza o pujar. Sin olvidar observar el meato ureter, el escroto.  los testículos, los epidídimos  y los cordones espermáticos.

Palpación:

Para palpar el escroto y los testículos el examinador levanta con una mano y con la otra palpa y al palpar se hace cuidadosamente porque puede ser doloroso. Se debe de tomar en cuenta la presencia de ambos testículos, la forma de estos y del epidídimo y la consistencia del cordón espermático.

Se pueden apreciar varias lesiones:

Hidrocele:  es un saco lleno de líquido ubicado a lo largo del cordón espermático, en el interior del escroto.

presenta:

1. Masa No Reducible.
2. Positiva a la Tras-iluminación.
3. Masa Difusa y Densa.
4. Los Testículos y Epidídimo se encuentran en la parte Posterior.

Varicocele: Es una dilatación de las venas a lo largo del cordón que sostiene los testículos de un hombre.

presenta:

1. Masa Blanda.
2. Acompañada al Cordón.
3. Separada del Testículo y el Epidídimo.
4. Negativa a la Tras-iluminación.
5. Desaparece y/o Disminuye en Supino.
6. Ligada a la Esterilidad.

Quiste del epidídimo: El quiste del epidídimo es el tumor benigno más frecuente. Es más frecuente en personas jóvenes.

presenta:

1. Nódulo Tens.
2. No Reducible.
3. Delimitado.
4. Se Encuentra en la parte Posterior del Testículo.
5. Puede aparecer en cualquier área del Epidídimo.

Orquiepididimitis. Es una inflamación combinada de un testículo y el epidídimo que lo recubre. Frecuente en pacientes con antecedentes de Cirugías y/o ITU.

presenta:

1. Inflamación.
2. Edema y Dolor.
3. Mejora al Elevar e Inmovilizar el Escroto.

Torsión testicular: proceso que compromete la circulación del órgano como consecuencia del arrollamiento del conducto espermático. Se considera una emergencia quirúrgica por el riesgo que representa para la gónada. 

                 

presenta:

1. Testículo Aumentado de Volumen.
2. Muy Doloroso.
3. Engrosamiento del Cordón.
4. Comienzo Súbito.
5. Se ve en Hombres Sanos.
6. No presenta alivio al ser elevado.

Tumor Testícular: Es una inflamación o neoplasia (masa) en uno o en ambos testículos.

presenta:

1. Testículos aumentados de tamaño.
2. Es Irregular.
3. Varían de Volumen y área de Afectación.
4. Pueden estar acompañados de Hidrocele.

La palpación del pene y la uretra está indicada solo en casos de dolor o pérdida uretral o si se observa inflamación o fístulas. Podemos encontrarnos con abscesos, estenosis y muy rara vez una trombosis de la vena dorsal del pene.

Examen del conducto inguinal

Esta resulta muy incómoda para el paciente y se debe realizar con mucho cuidado. Para realizar este examen se debe invaginar con un dedo la parte más baja del escroto en el conducto inguinal. Se debe poner en contacto el dedo con el anillo inguinal interno, identificar la cresta y espina del pubis, Las fibras arciformes del anillo inguinal externo, el cordón atravesando el conducto y el tono y resistencia de las paredes del conducto.

Examen de la región crural

Esta reguión no puede palparse tan detalladamente. El anillo externo del conducto crural no es palpable; este se localiza en relación a la arteria femoral y el ligamento inguinal.En esta reguión hay que distinguir la presencia de hernias, variz safena, abscesos del psoas y adenitis crural.

Hernia

Es la protrusión del peritoneo parietal, de un órgano o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que está alojado normalmente.
Características:                  
Saco
Contenido
Cubierta

Clasificación

1. hernia abdominal.
2. hernia reducible o simple.
3. hernia incarcerada o inrreducible.
4. hernia estrangulada.
5. hernia de Ritcher, esta contiene sólo parte de la pared del intestino, normalmente el borde antimesentérico. Suele estrangularse.

Hernia inguinal indirecta: Es una protrusión del contenido de la cavidad abdominal por un punto débil del conducto inguinal.

Características: 

1. Masa alargada, elíptica.
2. Atraviesa el anillo inguinal.
3. Sigue el cordón en distancia variable.
4. Suele ser reducible.
5. Protrusión al esfuerzo.
6. protruye el anillo inguinal profundo.

Hernia inguinal directa: El contenido abdominal, en concreto el intestino delgado pasa a través de una debilidad de la musculatura abdominal

Características:

1. Masa redondeada cerca del pubis.
2. Protruye en el área del triángulo de Hesselbach. 
3. Son reducibles.
4. Rara vez ingresan al escroto.
5. Más frecuente en ancianos.

triángulo de Hesselbach. 

Bibliografía:

examen-de-los-genitales-externos

ManualSemiologia/Genitmas

Catedra del Dr. Luis Liriano
Hernias

Apendicitis, ¿Cómo saber si es apendicitis?

Signo del rebote o signo de Blumberg: se comprime la fosa ilíaca derecha, se suelta y si duele estamos en presencia de apendicitis

Signo de Mcburney: es el mismo signo de rebote pero en el punto de Mcburney. 

El punto de Mcburney: trazamos una línea de la espina ilíaca anterosuperior al ombligo y la dividimos en 3 segmentos, donde se unen los 2/3 externos con el 1/3 interno es el punto de Mcburney.

Signo de Rovsing:  Se presiona del lado izquierdo y si duele el apéndice (del lado derecho) por trasmisión de los gases, es una apendicitis.

Signo de Martinio: dolor al tacto rectal cuando se flexiona el dedo, es el signo más fidedigno de una apendicitis.

Signo abdomen en tabla o vientre en tabla: signo de irritación peritoneal que sucede por irritación química, esto produce lo que se conoce también como defensa involuntaria, característico de ulcera péptica perforada. 

Signo de pie talón: el paciente se empina y se deja caer, si duele indica apendicitis.

Signo de Murphy: se pide al paciente que respire y que flexione la cabeza y el pie. Se pone el paciente a respirar mientras se coloca la mano en el rebote costal, se presiona el abdomen y cuando este exhala la vesícula baja y se presiona con la mano y produce dolor. Esto se ve en colecistitis aguda.

Signo del psoas: doblar la rodilla y el apéndice irrita el psoas y debe parar la flexión.

Signo del obturador: después de flexionado el paciente no puede rotar la rodilla hacia afuera.

Signo de Grey-Turner: equimosis en el flanco izquierdo, se ve en pancreatitis.

Signo de Cullen: equimosis periumbilical.

Examen de abdomen

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

Examen del Abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

Objetivo Principal (Cosas que esperamos no encontrar):

-No tumores.

-No Visceromegalias.

-No signos anormales.

Actitud del Paciente (Como se presenta el paciente al examinarlo):

-Debe estar relajado.

-Manos  a los lados.

-Cabeza y rodilla apoyadas y con una ligera flexión.

-Proteger partes desnudas.

Inspección

Debemos describir aquí:

-contorno del abdomen.

-movimientos respiratorios.

-Venas distendidas.

-Cicatriz umbilical.

-Cicatrices abdominales.

-Maniobra (se le pide al paciente que levante la cabeza o que haga esfuerzo, ya sea pujar o toser).

El paciente para la misma debe estar decúbito supino y el examinador se debe colocar a la derecha.

Auscultación

Debemos Auscultar:

-Ruidos Peristálticos (describir su frecuencia, intensidad y ver si hay presencia de ruidos especiales, metálicos que se ven en procesos obstructivos intestinales. Si esta ausente (íleo paradigma) debemos auscultar por 1 minuto).

-Ruidos Vasculares.

Palpación

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intra-abdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Percusión

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado.

Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia.

Dolor Abdominal

Este se presenta de dos  tipos, los cuales tienen características propias:

Dolor Parietal:

Es un dolor epicritico y discriminativo, es de ubicación precisa, le inerva el SNC. Se ve en la pared y viaja a través de nervios raquídeos que van desde T5 a T11.

Dolor Visceral:

Este no viaja por nervios raquídeos, se origina por la estimulación de los nervios situados en las estructuras viscerales, tales como el estómago, el intestino, corazón, hígado, riñones, etc. Este tipo de dolor es habitualmente difuso, no está bien localizado y se presenta con características de cólico. Puede ser constante o intermitente y se puede experimentar en lugares diferentes y alejados a donde está situada la lesión.

Mecanismos que Producen Dolor

1. Trauma

2. Isquemia

3. Distensión

4 y 5.Irritacion (esta a su vez puede ser química y bacteriana)

Examen de tórax

El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, el corazón, los grandes  vasos sanguíneos como la arteria aorta ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplácnicos, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.

Este examen se debe realizar con el paciente sentado, si no existe la posibilidad de hacerlo de esta manera se puede hacer con el paciente en posición decúbito supino y girarlo de un lado y otro para realizar el examen de la pared posterior del tórax. Esto puede hacer incomodo o alterar los resultados de la auscultación o de la percusión.

Para la realización de este debemos:

·         -Colocar al paciente sentado.

·         -Inspeccionarlo.

·         -Ver los movimientos respiratorios.

·         -Auscultarlo.

·         -Palparlo

·         -Percutirlo.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
·                     tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
·                     cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
·                     escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
·                     cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
·                     pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
·                     pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Observación

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra esternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal.  En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Ver si hay deformidades óseas, ver la red venosa o colateral y hacia la espalda el alineamiento de la columna.

Líneas

-Línea Medio Esternal.

-Línea Clavicular Media.

-Línea Axilar Media Posterior.

-Línea Axilar Anterior.

-Línea Escapular Media.

-Línea Media Raquídea o Posterior.

Auscultación

Para la auscultación del tórax, se evalúa el ciclo de la respiración; tanto en inspiración como expiración, aquí evaluaremos si los ruidos están aumentados o disminuidos.

El murmullo es el sonido que se produce tanto en inspiración como en expiración al paso del aire; se produce sivilancia si al pasar el aire por el pulmón se encuentra con algún obstáculo para su paso libre al entrar  o al salir. Si hay presencia de un cuerpo extraño la sivilancia se produce en la inspiración; pero en el caso del asma se produce sivilancia en la expiración. También se pueden encontrar estertores crepitantes que se escuchan como ruidos rónquesinos.

Para auscultar al paciente se trata de limpiar el pulmón dando palmadas en su espalda y mandándolo a toser.

En la auscultación debemos tener presente auscultar los 4 focos:

Aórtico (zona de la válvula aórtica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho

Pulmonar (zona de la válvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo

Tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal izquierdo.

Mitral o apical: en el ápex cardíaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.

Palpación

En esta se deben explorar varios aspectos que son:

-Alteraciones de la pared torácica

-Resistencia torácica

-Expansión torácica

-Vibraciones vocales

-Vibraciones pleurales

En las alteraciones podemos encontrar alteraciones duras y blandas de la pared del tórax y el crecimiento de ganglios linfaticos.

En la expansión torácica evaluamos la movilidad tanto de las bases como de los vértices pulmonares, utilizando la maniobra de Lowemberg. La alteración de la expansión puede ser:

-Bilateral: Se da en enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o en derrames pulmonares bilaterales.

-Unilateral: Se observa en lesiones extendidas como son: Sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

-Localizada: Se limita a una región del tórax y es más frecuente. Se presenta en Tuberculosis (TB) y en cáncer el pulmón.

En las vibraciones vocales estas se pueden ver alteradas ya sea aumentadas como pasa cuando el parénquima esta condensado y sin aire, en cualquier estado patológico del pulmón y cuando el pulmón está sometido a funcionamiento exagerado; o disminuidas como en lesiones de la faringe, por perdida de elasticidad de la caja torácica y por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.

Al palpar podemos también percibir la turbulencia de la sangre en un vaso.

Percusión

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

Se debe interpretar  el sonido muy bien para poder distinguir lo normal de lo anómalo. Ver si hay resonancia, matidez, híper-resonancia o timpanismo.

Heridas del tórax

Las heridas del tórax se clasifican en:

-Heridas no penetrantes del tórax: Estas no pasan la pleura.

-Heridas penetrante del tórax: Estas si suelen pasar la pleura

-Heridas abiertas del tórax: Aquí la herida respira aspirante, hay gran ansiedad, disnea, cianosis y pulso rápido.

-Heridas cerradas del tórax: Se produce lo mismo que en la anterior y no se observa la separación de los tejidos.

Contusión pulmonar

Es un golpe al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Es generalmente es causada por un traumatismo directo, pero también puede ser el resultado de lesiones producidas por una explosión o por ondas de choque asociadas a un traumatismo penetrante. Se da: Trauma no penetrante, disnea, tos, expectoración sanguinolenta, matidez, ruidos respiratorios disminuidos y estertores roncus.