Examen de abdomen

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

Examen del Abdomen.

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

Objetivo Principal (Cosas que esperamos no encontrar):

-No tumores.

-No Visceromegalias.

-No signos anormales.

Actitud del Paciente (Como se presenta el paciente al examinarlo):

-Debe estar relajado.

-Manos  a los lados.

-Cabeza y rodilla apoyadas y con una ligera flexión.

-Proteger partes desnudas.

Inspección

Debemos describir aquí:

-contorno del abdomen.

-movimientos respiratorios.

-Venas distendidas.

-Cicatriz umbilical.

-Cicatrices abdominales.

-Maniobra (se le pide al paciente que levante la cabeza o que haga esfuerzo, ya sea pujar o toser).

El paciente para la misma debe estar decúbito supino y el examinador se debe colocar a la derecha.

Auscultación

Debemos Auscultar:

-Ruidos Peristálticos (describir su frecuencia, intensidad y ver si hay presencia de ruidos especiales, metálicos que se ven en procesos obstructivos intestinales. Si esta ausente (íleo paradigma) debemos auscultar por 1 minuto).

-Ruidos Vasculares.

Palpación

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intra-abdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Percusión

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado.

Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia.

Dolor Abdominal

Este se presenta de dos  tipos, los cuales tienen características propias:

Dolor Parietal:

Es un dolor epicritico y discriminativo, es de ubicación precisa, le inerva el SNC. Se ve en la pared y viaja a través de nervios raquídeos que van desde T5 a T11.

Dolor Visceral:

Este no viaja por nervios raquídeos, se origina por la estimulación de los nervios situados en las estructuras viscerales, tales como el estómago, el intestino, corazón, hígado, riñones, etc. Este tipo de dolor es habitualmente difuso, no está bien localizado y se presenta con características de cólico. Puede ser constante o intermitente y se puede experimentar en lugares diferentes y alejados a donde está situada la lesión.

Mecanismos que Producen Dolor

1. Trauma

2. Isquemia

3. Distensión

4 y 5.Irritacion (esta a su vez puede ser química y bacteriana)