Examen de tórax

El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, el corazón, los grandes  vasos sanguíneos como la arteria aorta ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplácnicos, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.

Este examen se debe realizar con el paciente sentado, si no existe la posibilidad de hacerlo de esta manera se puede hacer con el paciente en posición decúbito supino y girarlo de un lado y otro para realizar el examen de la pared posterior del tórax. Esto puede hacer incomodo o alterar los resultados de la auscultación o de la percusión.

Para la realización de este debemos:

·         -Colocar al paciente sentado.

·         -Inspeccionarlo.

·         -Ver los movimientos respiratorios.

·         -Auscultarlo.

·         -Palparlo

·         -Percutirlo.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:
·                     tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
·                     cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
·                     escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
·                     cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
·                     pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
·                     pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Observación

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra esternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal.  En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Ver si hay deformidades óseas, ver la red venosa o colateral y hacia la espalda el alineamiento de la columna.

Líneas

-Línea Medio Esternal.

-Línea Clavicular Media.

-Línea Axilar Media Posterior.

-Línea Axilar Anterior.

-Línea Escapular Media.

-Línea Media Raquídea o Posterior.

Auscultación

Para la auscultación del tórax, se evalúa el ciclo de la respiración; tanto en inspiración como expiración, aquí evaluaremos si los ruidos están aumentados o disminuidos.

El murmullo es el sonido que se produce tanto en inspiración como en expiración al paso del aire; se produce sivilancia si al pasar el aire por el pulmón se encuentra con algún obstáculo para su paso libre al entrar  o al salir. Si hay presencia de un cuerpo extraño la sivilancia se produce en la inspiración; pero en el caso del asma se produce sivilancia en la expiración. También se pueden encontrar estertores crepitantes que se escuchan como ruidos rónquesinos.

Para auscultar al paciente se trata de limpiar el pulmón dando palmadas en su espalda y mandándolo a toser.

En la auscultación debemos tener presente auscultar los 4 focos:

Aórtico (zona de la válvula aórtica): segundo espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho

Pulmonar (zona de la válvula pulmonar): segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo

Tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo, en la parte inferior del borde esternal izquierdo.

Mitral o apical: en el ápex cardíaco, en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.

Palpación

En esta se deben explorar varios aspectos que son:

-Alteraciones de la pared torácica

-Resistencia torácica

-Expansión torácica

-Vibraciones vocales

-Vibraciones pleurales

En las alteraciones podemos encontrar alteraciones duras y blandas de la pared del tórax y el crecimiento de ganglios linfaticos.

En la expansión torácica evaluamos la movilidad tanto de las bases como de los vértices pulmonares, utilizando la maniobra de Lowemberg. La alteración de la expansión puede ser:

-Bilateral: Se da en enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o en derrames pulmonares bilaterales.

-Unilateral: Se observa en lesiones extendidas como son: Sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

-Localizada: Se limita a una región del tórax y es más frecuente. Se presenta en Tuberculosis (TB) y en cáncer el pulmón.

En las vibraciones vocales estas se pueden ver alteradas ya sea aumentadas como pasa cuando el parénquima esta condensado y sin aire, en cualquier estado patológico del pulmón y cuando el pulmón está sometido a funcionamiento exagerado; o disminuidas como en lesiones de la faringe, por perdida de elasticidad de la caja torácica y por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.

Al palpar podemos también percibir la turbulencia de la sangre en un vaso.

Percusión

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

Se debe interpretar  el sonido muy bien para poder distinguir lo normal de lo anómalo. Ver si hay resonancia, matidez, híper-resonancia o timpanismo.

Heridas del tórax

Las heridas del tórax se clasifican en:

-Heridas no penetrantes del tórax: Estas no pasan la pleura.

-Heridas penetrante del tórax: Estas si suelen pasar la pleura

-Heridas abiertas del tórax: Aquí la herida respira aspirante, hay gran ansiedad, disnea, cianosis y pulso rápido.

-Heridas cerradas del tórax: Se produce lo mismo que en la anterior y no se observa la separación de los tejidos.

Contusión pulmonar

Es un golpe al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Es generalmente es causada por un traumatismo directo, pero también puede ser el resultado de lesiones producidas por una explosión o por ondas de choque asociadas a un traumatismo penetrante. Se da: Trauma no penetrante, disnea, tos, expectoración sanguinolenta, matidez, ruidos respiratorios disminuidos y estertores roncus.